Rekening tabungan/ ATM dari BNI/BRI/Mandiri/BCA/BTN/BSI
KTP pemilik rekening tabungan
Formulir autodebet pembayaran iuran BPJS Kesehatan bermeterai Rp. 10.000,- jika belum autodebet
"Surat pernyataan keluar dari peserta PBI JK yang di tandatangani oleh Kepala keluarga atau salah satu anggota keluarga dalam KK bermeterai Rp. 10.000,-
(dari peserta PBI menjadi peserta PBPU)"
Bukti pembayaran iuran bulan berjalan atau bukti pembayaran atas tunggakan iuran sebelumnya (jika ada iuran tertunggak)